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児童名（漢字）
例）学芸　太郎
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児童名（ふりがな）
例）がくげい　たろう
氏と名の間は1マス空けてください。

学校名
立小学校

学年

性別

保護者名（漢字）
例）学芸　花子

郵便番号
〒
例）5580003

ご住所（市区町村）
例）大阪市住吉区長居

ご住所（番地・マンション名など）
例）1-4-15

メールアドレス
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電話番号
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例）0666936301